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    妇产科学理论知识

    时间:2021-01-28 07:33:10来源:佩佩美文网 本文已影响 佩佩美文网手机站

    产前常用检查——四步触诊法

    四步触诊法是产前检查最常用的方法,妊娠24周以后开始。通过四步触诊法可以判定胎儿的位置和大小、子宫大小是否与孕周相符,可以判定胎产式、胎先露、胎方位等,并估计羊水多少。

    (l)孕妇体位:排尿后取仰卧位,头稍垫高,露出腹部,双腿略屈曲稍分开,使腹部放松。

    ? (2)检查者:站在孕妇右侧进行检查;做前3步手法时,面向孕妇;做第4步手法时,面向孕妇足端。

    (3)手法

    第一步:检查者两手置于宫底,测得宫底高度,估计胎儿大小与孕周是否相符。然后两手指腹相对交替轻推,判断在宫底部的胎儿部位。若为胎头则硬而圆且有浮球感,若为胎臀则软而宽且形状略不规则。

    第二步:检查者两手分别置于腹部左右侧,一手固定,另一手轻轻深按检查,两手交替从上到下进行。触到平坦饱满部分为胎背,并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体,有时感到胎儿肢体在活动。

    第三步:检查者右手拇指与其余4指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露部,进一步查清是胎头或胎臀,然后左右推动判断是否衔接。若胎先露仍可以左右移动,表示尚未衔接人盆。若已衔接,则胎先露不能被推动。

    第四步:检查者左右手分别置于胎先露的两侧,沿骨盆人口向下深按,进一步核对胎先露的判断是否正确,并确定胎先露的人盆程度。先露为胎头时,一手能顺利进入骨盆人口,另一手则被胎头的隆起部阻挡,该隆起部称胎头隆突。枕先露时,胎头隆突为额骨,与胎儿肢体同侧;面先露时,胎头隆突为枕骨,与胎背同侧。

    卵巢的内分泌功能

      卵巢分泌的雌激素主要为雌二醇(estradiol,E2),孕激素主要为孕酮(progesterone,P)。此外,卵巢还分泌少量的雄激素。雌二醇是C-18类固醇激素,孕酮是C-21类固醇激素。

      血中70%雌二醇与SHBG结合,25%与血浆白蛋白结合,其余为游离型;孕酮在血中约有48%与CBG结合,约有50%与血浆白蛋白结合,其余为游离型,雌二醇和孕酮主要在肝降解,雌三醇是雌二醇主要代谢产物,而孕二醇是孕酮的主要降解产物。这些代谢产物与葡萄糖醛酸或硫酸结合,随尿排出体外。

      下面简述雌激素和孕激素的生理作用。

      (一)雌激素

      雌激素主要的作用是促进女性生死器官的发主育和副性征的出现,并维持在正常状态。此外,雌激素对代谢也有明显的影响

      1.对生殖器官的作用 雌激素与卵巢、输卵管、子宫以及阴道粘膜上靶细胞受体结合,引起细胞DNA、RNA和蛋白质合成增加,促进细胞分裂与生长,从而使上述这些靶器官生长发育,并维持其正常功能。如在青春期前雌激素过少,则生殖器官不能正常发育;雌激素过多,则会出现早熟现象。

      (1) 卵巢:雌激素除了通过反馈调节经下丘脑-垂全间接影响卵巢活动外,对 卵巢 也有直接作用。实验证明,卵巢组织培养时,雌激素可加速其生长,雌激素可协同FSH促进卵泡发育。FSH在雌激素的协同下,诱发并增加卵泡上LH受体,从而使卵泡对LH的敏感性增加。可见,排卵前的雌激素高峰一方面通过正反馈诱导LH峰的出现;另一方面协同FSH使卵泡上的LH受体增加,有利于LH与期受体结合,并诱发排卵。因此,雌激素是卵泡发育成熟并抑卵不可缺少的调节因素。

      (2)输卵管:雌激素促进输卵管上皮细胞增生,分泌细胞、纤毛细胞与平滑肌细胞活动增强促进输卵管运动,有利于精子与卵子的运行。

      (3)子宫:雌激素促进子宫发育,内膜发生增生期的变化。雌激素也促进子宫肌的增生,使肌细胞内肌纤蛋白和肌凝蛋白的含量增加。在雌激素的作用下,子宫肌的兴奋性增高,提高子宫肌对催产素的敏感性。

      在雌激素的作用下,子宫颈分泌大量清亮、稀薄的粘液,其中的粘蛋白沿宫纵行排列,有利于精子穿行。

      (4)阴道:雌激素可使阴道粘膜基底细胞分裂周期缩短,上皮细胞增生,糖原含量增加,表浅细胞角化,粘膜增厚并出现皱折。糖原分解使阴道呈酸性(pH4-5),利于阴道乳酸菌的生长,从而排斥其它微生物的繁殖,所以雌激素能增强阴道的抵抗力,随着人月经周期与动物动性周期的变化,阴道涂片所显示的粘膜脱落上皮细胞类型,也出现周期性变化。在雌激素的作用下,涂片以表浅细胞为主,雌激素水平愈高,则表浅细胞的角化程度愈明显。

      2.对乳腺和副性征的影响 雌激素刺激乳腺导管和结缔组织增生,促进乳腺发育,并使全身脂肪和毛发分布具有女性特征,音调较主,骨盆宽大,臀部肥厚。

      3.对代谢的作用 雌激素对代放的作用比较广泛,主要有:①雌激素刺激成骨细胞的活动,而抑制破骨细胞的活动,加速骨的生长,促进钙盐沉积,并能促进骨骺软骨的愈合,因而在青春期早期女孩的生长较男孩为快,而最终身高反而较矮;②雌激素可降低血浆胆固醇与β脂蛋白含量,并促进肝全盛一些特殊的蛋白质,如纤维蛋白原、CBG和TBG等;③雌激素可使体液向组织间隙转移,由于血容量减少而引起醛固酮分泌,促进肾小管对水和钠的重吸收,从而导致水、钠潴留。

      (二)孕激素

      孕激素主要作用于子宫内膜和子宫肌,适应孕卵着床和维持妊娠。由于孕酮受体含量受雌激素调节,因此孕酮的绝大部分作用都必须在雌激素作用的基础上才能发挥。

      1.子宫孕酮促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚,并发生分泌期的变化,有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。着床后,孕酮促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞。蜕膜细胞体积较大,胞浆富含糖原颗粒,为胚泡提供丰富的营养物质。另外,孕酮能使一些实验动物的子宫肌细胞膜发生超极化,对刺激的阈值升高,兴奋性降低,并使子宫肌对催产素的敏感性降低,防止子宫收缩,保持胚胎生长的环境,并可抑制母体的免疫排斥反应,因而不致将孕体排出子宫。

      孕酮使宫颈粘液减少而变稠,粘蛋白分子弯曲,交织成网,使精子难以通过。

      2.乳腺在雌激素作用的基础上,孕激素主要促进乳腺腺泡发育,并在妊娠后为泌乳作用好准备。

      3.产热作用女性基础体温在排卵前先出现短暂降低,而在排卵后升高0.5℃左右,并在黄体期一直维持在此水平上,临床上常将这一基础体温的双相变化,作为判定排卵的标志之一。妇女在绝经或卵巢摘除后,这种双相的体温变化消失,如果注射孕酮则可引起基础体温长高,因此认为基础体温的升高与孕酮有关。

      (三)雄激素

    ?女子体内有少量的雄激素,是由卵泡内膜细胞和肾上腺皮质网状带细胞产竹。适量的雄激素配合雌激素可刺激阴毛及腋毛的生长,女子雄激素过多时,可引起男性化与多毛症。雄激素能增强女子的性欲,维持性快感,这可能由于它促进阴蒂的发育并提高其敏感性,或是由于它对中枢神经系统的作用。

    骨盆外测量的经线的正常值

      胎儿从母体娩出时,必须通过骨盆。除了由子宫、子宫颈、 \t "/q/_blank" 阴道和外阴构成的软产道外,骨盆是产道的最重要的组成部分。

      \t "/q/_blank" 分娩的快慢和顺利与否,都和骨盆的大小与形态是否异常有密切的关系,狭小或畸形骨盆均可引起难产。初孕妇及有难产史的孕妇,在初次产前检查时,均应常规作 \t "/q/_blank" 骨盆测量及检查。

       胎儿能不能通过骨盆而顺利的分娩,既与骨盆的大小有关,也和胎儿的大小有关。骨盆虽然形态正常,如径线小,胎儿虽正常也可能难产;然而当骨盆形态异常,而各径线都足够大时,分娩不一定困难。若骨盆大小正常,而胎儿过大,胎儿与骨盆不相称时,也会发生难产。若胎儿较小,即使骨盆小一些,也能顺利分娩。骨盆有大有小,胎儿也有大有小,即便是经产妇,每次妊娠的胎儿大小也不相同。

       因此,为了弄清骨盆的大小和形态,了解胎儿和骨盆之间的比例,产前检查时要测量骨盆。

       骨盘测量的指标   骨盆的大小, 是以各骨之间的距离--即骨盆径线大小来表示。骨盆的大小与形态,因各人的身体发育情况、营养状况、遗传因素及种族差异而不同。

     因此,在正常范围内骨盆各径线,其长短也有一定的差别,目前在各种种资料中描述的骨盆径线值,是许多正常骨盆的平均数值。

       骨盆的大小与形态均为重要。骨盆形态正常,但各条径线均小于正常径线最低值2厘米以上,可发生难产。若骨盆形态轻微异常,但各径线均大于正常低值径线,则可能经阴道顺利分娩。

       如何进行骨盆测量   临床上,通常首先进行骨盆外测量,即 \t "/q/_blank" 髂前上棘间径正常值为23—26厘米, \t "/q/_blank" 髂嵴间径正常值为25—28厘米,骶耻外径大于18.5厘米, \t "/q/_blank" 大转子问径正常值为28—31厘米, \t "/q/_blank" 坐骨结节间径正常值为8.5—10厘米,耻骨弓角度大于或等于90度。如骨盆外测量各径线或某径线异常,应在临产时行骨盆内测量,并根据胎儿大小、胎位、产力选择正常的分娩方式。

       如骨盆外测量各径线或某径线异常,应在临产时行骨盆内测量,并根据胎儿大小、胎位、产力选择正常的分娩方式。

       在何时进行骨盘测量   临床上各个医院不太一样。

       有的医院在初诊时就测量骨盆,大多数的医院在妊娠28-34周之间测量骨盆,也有的医院在妊娠37-38周时,还要做一次鉴定(其中包括外阴消毒后的骨盆内测量或是经肛门测量骨盆),必要时进行X线骨盆测量,以判断胎儿是否能经阴道分娩。

    骨盆异常的临床表现

      (一)骨盆入口平面狭窄

      对角径<11.5cm,诊断为扁平骨盆。X线测量:入口前后径<1lcm,骨盆外测量骶耻外径<18cm为入口前后径狭窄。表现为胎头衔接受阻,不能入盆,前羊水囊受力不均,易致胎膜早破,继发性宫缩乏力,潜伏期和活跃期延长。

      (二)中骨盆平面狭窄

      中骨盆两条重要径线为坐骨棘间径和后矢状径。骨盆测量,双侧坐骨棘明显突出,侧壁内聚;X线测量,坐骨棘间径<10cm(中骨盆横径),后矢状径<4cm,二者之和<13.5cm.中骨盆狭窄通常表现为产程延长,胎头内旋转困难,造成持续性枕后位、枕横位。

      (三)骨盆出口平面狭窄

      骨盆出口横径(坐骨结节间径)<7.5cm为出口狭窄。出口狭窄可测量骨盆出口后矢状径,骨盆出口横径与骨盆出口后矢状径二者之和<15cm,中等以上胎儿通过有困难,一般出口狭窄不宜试产,所以应充分估计胎儿,如胎儿>3500g,阴道分娩可能有困难,密切观察产程进展,放宽手术指征。

      (四)均小骨盆

      骨盆各径线均小于正常值2cm以上。如胎儿小、产力正常、胎位正常可经阴道分娩,中等以上的胎儿经阴道分娩困难。

    《一次性无菌医疗物品管理办法》中有明确规定的,高于地面20cm,离墙5cm,离顶50cm

    大量快速输液引起急性左心衰竭的特征性症状是咳什么?

    \t "/q/_blank" 急性左心衰竭常发病急骤,患者表现为突然气喘,被迫坐起,大汗淋漓,唇指 \t "/q/_blank" 紫绀,烦躁不安,恐惧和濒死感觉。可咯出或自鼻、口腔涌出大量白色或粉红色泡沫样痰, 甚至咯血,早期双肺底可闻及少量 \t "/q/_blank" 湿罗音,晚期双肺对称性地布满干、湿罗音或 \t "/q/_blank" 哮鸣音, \t "/q/_blank" 心率≥120次/min。

    输液时间和每分钟滴速的计算公式

    1)已知每分钟滴数,计算每小时输入量。

      每小时输入量(ml)=每分钟滴数×60(min)/每毫升相当滴数(15滴)。

      例:每分钟滴数为54滴,计算每小时输入量。

      解:每小时输入量(ml)=54×60/15=216(ml)  (2)已知输入总量与计划使用时间,计算每分钟滴数。

      每分钟滴数=输液总量×每毫升相当滴数(15滴)/输液时间。

      例:日输入总量2000ml,需10h输完,求每分钟滴数。

      解:每分钟滴数=2000×15/(10×60)=30000/600=50(滴)

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